Осложненные формы панариция

Следует подчеркнуть, что осложненные формы пана­риция, к которым относятся сухожильный (тендовагинит), костный, суставной, костно-суставной панариции и пандактилит, с первых часов установления диагно­за подлежат срочной госпитализации и лечению только в условиях отделения гнойной хирургии или специализиро­ванном отделении.

Сухожильный панариций или тендовагинит. Флегмонозное воспаление сухожильного влагалища и сухо­жилия сгибателей пальцев носит название сухожильного панариция. Различают первичный и вторичный характер заболевания. Первично сухожильный панариций разви­вается при прямом повреждении синовиального влага­лища и ткани сухожилия альтерирующим агентом (коло­тые, резанные и укушенные раны и пр.). Наиболее опас­ны колотые раны в области межфаланговых ладонных складок кожи, где сухожильные влагалища лежат наибо­лее поверхностно. При переходе воспаления с окружаю­щих тканей заболевание приобретает вторичный харак­тер. Наиболее часто это наблюдается при подкожном и костно-суставном панарициях. Как вторичное распрост­ранение инфекционного процесса можно рассматривать развитие тендовагинита после ампутаций и экзартикуляций пальцев или фаланг, выполняемых на фоне гнойного воспаления.

Особенности анатомического строения синовиальных влагалищ II-III-IV и I-V пальцев обусловливают различия в клинической картине сухожильного панариция. Поэтому целесообразно рассматривать данные заболевания отдельно.

Клиника сухожильного панариция II-III-IV пальцев. Во всех случаях заболевание начинается остро, с сильных му­чительных болей в области пораженного пальца. Боли носят распирающий, ноющий характер и являются постоянны­ми. Палец принимает вынужденное положение умеренно­го сгибания. Любое, даже незначительное, разгибание вызывает резкое усиление болевого синдрома. Пассив­ное разгибание пальца в большинстве случаев более бо­лезненно, чем пассивное сгибание. При пальпации зона максимальной болезненности регистрируется на ладон­ной поверхности в области проксимального отдела сухо­жильного влагалища, что указывает на переход воспали­тельного процесса на все сухожильное влагалище.

В серозно-инфильтративной фазе тендовагинита II—IV пальцев отек распространяется по ходу синовиального вла­галища сухожилия сгибателя. Палец равномерно увеличен в объеме за счет реактивной инфильтрации мягких тканей, окружающих сухожилие. В пределах ладонной поверхности кисти сухожилия лежат глубже ладонного апоневроза, и отек по ходу синовиального влагалища выражен незначительно. Однако болезненность при пальпации в этой зоне кисти сохраняется. Значительно чаще реактивный отек наблюда­ется в области тыла кисти, что может маскировать тендовагинит под флегмону тыла кисти. В таких случаях недо­статочно собранный анамнез и неправильная оценка ха­рактера реактивного отека тыла кисти может привести к диагностической ошибке и необоснованному оперативно­му вмешательству на тыле кисти.

В 70—80 % случаев у больных с сухожильным панари­цием температура тела повышается в пределах 37,5°-38,0° С. Более высокие подъемы температуры тела (до 39,0° С и выше) наблюдаются на фоне восходящего ство­лового лимфангита и регионарного лимфаденита.

На рентгенограммах пальцев, пораженных сухожиль­ным панарицием, выявляются признаки выраженного рав­номерного отека, уплотнения тканей и нарушения их дифференцировки. В более поздних стадиях заболевания и при длительном малоэффективном лечении наблюдается остеопороз костной ткани.

При гнойно-некротической форме тендовагинита на­рушается целостность синовиального влагалища, и гной распространяется вдоль сухожилия по клетчатке. В этот период может наблюдаться ослабление болевого синдро­ма на фоне нарастающей интоксикации. В данной фазе процесса все клинические признаки воспалительного про­цесса присутствуют, и главной задачей хирурга является точное определение фазы течения заболевания, посколь­ку от этого зависит принятие решения относительно не­обходимости оперативного вмешательства.